行政复议申请书

申请人：（申请人是自然人的，应载明姓名、性别、出生年月日、民族、身份证号、住所、工作单位和邮政编码；申请人是法人或者其他组织的，应载明名称、住所、法定代表人或者主要负责人的姓名和职务以及邮政编码）。

委托代理人：（委托代理人是律师的，应载明姓名和执业的律师事务所；委托代理人是本单位工作人员的，应载明姓名、工作单位及其职务；委托代理人是非本单位的自然人的，应载明姓名、性别、出生年月日、民族、住所地和工作单位）。

被申请人：（应载明名称）。

行政复议请求：

主要事实和理由：

    此致

行政复议机关

申请人：     （签名或者盖章）

  年  月  日

附：提交的证据及依据。

注：口头申请做笔录

                    行政复议证据材料清单

提交时间：

提交人：            (签名或盖章)

注：1、此清单申请人使用时与行政复议申请书同时使用。

        2、被申请人在提交行政复议答复时提供证据同时使用。