靖宇县人民政府

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靖宇县人民政府   发布时间:2018-12-21   信息来源: 靖宇县卫生计生局
《靖宇县建档立卡农村贫困人口大病兜底保障实施方案》政策解读

   靖宇县人民政府1221日印发了《靖宇县建档立卡农村贫困人口大病兜底保障实施方案》(靖政发2018〕75号),文件自2018年8月10日起实施。《实施方案》共分部分:第一部分,工作目标;第二部分,基本原则;第三部分,兜底保障实施日期;部分,兜底保障定点医院;

部分完善大病兜底综合保障机制;第部分,加强定点救治并提供便捷服务;第部分,部门职责;,保障措施。政策解读如下:

  一、工作目标

  2018-2020年脱贫攻坚期间,在统筹推进实施城乡居民基本医疗保险(新农合)、大病保险、医疗救助三道防线基础上,设立大病兜底第四道防线,将贫困人口住院医疗费用实际报销比例提高到90%、慢病门诊医疗费用实际报销比例提高到80%,设立“一事一议”第五道防线,进一步解决特殊贫困患者负担个人自付医疗费用仍有困难问题。2020年之后,将根据国家有关政策精神,进一步完善大病兜底综合保障措施,形成可持续的长效机制。

  二、政策整体设计

  针对建档立卡农村贫困人口,根据《吉林省建档立卡农村贫困人口大病兜底保障实施方案》,建立的是“五道防线”大病兜底综合保障机制。“五道防线”分别是:新农合、大病保险、民政救助、大病兜底、“一事一议”。一方面,要充分发挥现有的新农合、大病保险、民政救助三重保障作用,尽可能提高保障水平;另一方面,通过设立“大病兜底”第四道防线,对贫困人口实际医疗费用再予以报销,确保绝大部分贫困人口个人自付医疗费用负担控制在可承受范围内;对于前四道防线报销后,个人自付医疗费用仍然无力承担的特殊情况,通过“一事一议”进一步加大救助力度。

  三、五道防线的具体报销政策

(一)新农合基本医保第一道防线。强化基本医保基础性保障作用,确保基本医保制度100%覆盖贫困人口。继续落实“提标”政策,贫困人口新农合县域内政策范围内住院报销比例提高10个百分点达到85%,封顶线20万元,慢病门诊报销比例提高5个百分点达到65%,封顶线由6500元提高到7000元。加强“控费”工作,全面执行城乡居民基本医保统一报销目录,进一步规范县域外转诊,严格控制目录外医疗费用,县内定点医院非合规医疗费用严格控制在10%以内大力推进单病种定额付费,加快实现乡镇卫生院与县级医院用药衔接。

(二)大病保险第二道防线。继续执行贫困人口新农合大病保险倾斜性支付政策,分段报销比例保持在60%至90%,最高报销限额为30万元。在此基础上,调整大病保险起付线,由5000元降至3000元,进一步提高贫困人口受益水平。

(三)医疗救助第三道防线。全面落实贫困人口新农合个人缴费补助政策,民政参合补助按照标准核算后统拔付到新农合账户。进一步加强农村低保制度与扶贫开发政策衔接,将符合条件的贫困人口纳入医疗救助范围。农村特困贫困对象年度累计政策范围内自付医疗费用全额救助;低保贫困对象年度累计政策范围内自付医疗费用按大病保险起付线15%(含)以下段,补助20%;15%—40%(含)段,补助30%;40%至大病保险起付线(含)段,补助50%;大病保险起付线以上部分补助70%,年封顶线2万元非低保贫困对象住院发生的政策范围内自付医疗费用年度累计大病保险起付线以内部分不予补助,大病保险起付线以上部分补助30%,年封顶线1万元。

(四)大病兜底第四道防线。对经过新农合、大病保险、医疗救助报销后的个人负担医疗费用,通过财政出资设立的“大病兜底资金”再次给予补助,将贫困人口住院医疗费用实际报销比例提高到90%、慢病门诊医疗费用实际报销比例提高到80%,确保绝大部分贫困人口个人自付医疗费用负担控制在可承受范围内。非贫农村参合人口如患大病,无力承担医疗费用,可到扶贫部门申请为因病致贫贫困人口。大病兜底报销范围为基本医疗费用范围,既包括新农合报销目录内医疗费用,也包括临床必须、安全有效、无目录内可替代的目录外医疗费用。不按规定提供规范诊疗的定点医院及不接受定点医院合理诊疗方案的贫困患者,由此产生的医疗费用不予以补助,分别由定点医院和个人承担。

(五)“一事一议”第五道防线。对经新农合、大病保险、医疗救助、大病兜底报销补偿后,个人自付医疗费用额度仍然较高、确实无力承担的特殊贫困患者,采取个人申报与政府主动救助相结合的方式,通过“一事一议”办法予以救助解决。“一事一议”所需资金,通过财政投入或者依托公益慈善组织开展社会募捐等途径进行筹集。

  四、通过定点救治落实兜底保障

  通过组织贫困患者到定点医院进行分类救治来落实兜底保障政策,在定点医院外治疗的费用不予以兜底。文件中分别明确了贫困患者住院及转诊、慢病与特殊疾病门诊、省级大病集中救治的定点医院与具体报销规定。

(一)贫困患者住院及转诊。贫困患者住院原则上由家庭医生为其联系、安排在县级医院定点救治。定点医院严格落实“医疗费用管控”措施且贫困患者遵医嘱诊疗的,按照住院实际发生费用(总医疗费用,下同)的90%予以报销,即扣除新农合、大病保险、医疗救助报销后的差额部分,经审核确认由“大病兜底资金”予以支付,贫困患者只需在出院时结算支付住院实际发生费用的10%。超过县级定点医院诊疗能力且不能通过外请专家诊疗的,与县级定点医院签订转诊告知单,可经规范转诊到吉大中日联谊医院定点救治。省级定点医院也将设置“一站式”结算窗口,按照实际报销比例90%的兜底标准,贫困患者在出院时只需要结算支付10%自付部分。

(二)慢病与特殊疾病门诊。慢病门诊定点原则上在乡镇卫生院。通过开展家庭医生签约服务工作,全面掌握贫困人口患病情況,对32种慢病患者,要在二级以上医疗机构确诊并建立慢病管理手册。结合落实“慢病签约服务管理一批”,由家庭医生为贫困慢病患者开具定点医院慢病门诊处方,按照门诊实际发生费用的80%予以报销,即扣除新农合、医疗救助报销后的差额部分,经审核确认由“大病兜底资金”予以支付,贫困患者只需结算支付实际发生费用的20%。特殊疾病门诊定点在县级以上医院,针对42种特殊疾病门诊诊疗患者,执行定点医院住院报销政策。

(三)国家及省级规定的大病集中救治。结合落实“大病集中救治一批”,对患有食管癌、胃癌等15种大病贫困患者组织实施集中救治,推行单病种定额付费,明确新农合报销比例,接照定额费用的90%予以报销,即扣除新农合、大病保险、医疗救助报销后的差额部分,经审核确认由“大病兜底资金”予以支付,贫困患者只需在出院时结算支付定额费用的10%(国家“光明扶贫工程”救治范围内的白内障患者个人自付医疗费用全免)。尚未实行单病种定额付费的大病救治,执行定点医院住院报销政策。积极配合好省人民医院、吉林心脏病医院联合相关慈善机构组织实施的28种大病及心脏病适应症患者免费救治工作和吉林省肿瘤医院承担贫困患者专科救治工作。

(四)加强各项制度衔接。建立贫困人口信息管理共享机制,实现动态管理,确保新增贫困人口及时享有大病兜底综合保障政策。贫困人口住院需持有本人身份证、贫困人口证明等相关材料,在县域内定点医院住院实行“先诊疗、后付费”,取消住院预付金,在省级定点医院住院可先行预付总医疗费用的10%左右。贫困患者出院时,只需结算经过新农合、大病保险、医疗救助、大病兜底报销后的个人自付医疗费用。新农合、大病保险、医疗救助、大病兜底等保障措施要形成联动报销机制,在定点医院设置“一站式”结算窗口,实现信息联通、结算同步。尚不能通过信息联通进行“一站式”结算的、相关经办机构可采取提前预拨或定期结算等方式,缩短结算周期,避免出现定点医院长时间垫资问题。

  五、贫困患者住院押金与出院结算相关规定

  贫困患者住院需持有本人身份证、贫困人口证明等相关材料,在县域内定点医院住院实行“先诊疗、后付费”,取消住院预付金,在省级定点医院住院可先行预付总医疗费用的10%左右。贫困患者出院时,只需要结算支付经过新农合、大病保险、医疗救助、大病兜底报销后的个人自付医疗费用。定点医院设置“一站式”结算窗口,新农合、大病保险、医疗救助、大病兜底等保障措施形成联动报销机制。

  六、需要注意事项

  (一)将兜底报销扩大到慢病门诊。为解决贫困患者“乱用偏方药、广告药”问题,将兜底保障由住院扩大到慢病门诊。贫困患者需要到指定的乡镇卫生院或县级医院,享受兜底保障政策。

  (二)大病兜底报销范围。健康扶贫要实现“基本医疗有保障”,因此在基本原则部分明确了“坚持保障基本”的原则,对属于“基本医疗”范围内的医疗费用进行兜底,与现行新农合政策相衔接。超出“基本医疗”之外的,例如医学美容、辅助生殖服务、一些器官移植等,不予以兜底。在此基础上,大病兜底报销范围既包括新农合报销目录内医疗费用,也包括临床必须、安全有效、无目录内可替代的目录外医疗费用。不予以报销情况:不按规定提供规范治疗的定点医院及不接受定点医院合理治疗方案的贫困患者,由此产生的医疗费用不予以补助,分别由定点医院和个人承担。

(三)“一事一议”申请方式和程序。

1、贫困患者根据实际情况申请上报村委会,逐级上报乡镇政府扶贫办和县政府扶贫办。县扶贫办负责通知县卫生计生局和县民政局对相关费用进行核实。

2、由县卫生计生局对住院费用和新农合报销、大病保险报销政府兜底金额进行核实。

3、由县民政局对民政医疗救助金额进行核实。

4、由村委会召开村民代表大会对贫困患者家庭条件进行评估,评估贫困患者是否无力承担自付费用,对无力承担的进行公示后出具评估报告。

5、由县扶贫开发工作领导小组研究讨论,确定救助办法。

6、“一事一议”兜底资金由民政局负责发放。

 

 

                                                                                                                                                                                    2018年1221


(责任编辑:靖宇县卫生计生局)